地域医療連携

学校生活状況報告フォーム

  • ご入力
  • ご確認
  • 完了

こちらの報告は、当院職員より作成依頼させていただいた際に、入力をお願いしております。
受診予定前のご報告につきましては、予定日3日前までをめどに作成をお願いいたします。
こちらの報告では、新規受診相談は受け付けておりませんのでご了承下さい。
また、新規のご相談は、ご家族様(対象が未成年の場合)から当院あてにご連絡をお願いいたしております。
※必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

報告者について

報告者のプロフィール

報告者のお名前

必須

報告者のお名前(フリガナ)

必須

(全角カタカナ)

報告者のメールアドレス

必須

(半角英数字)

報告者のメールアドレス(確認用)

必須

(半角英数字)

報告者の連絡先電話番号

(半角英数字)

児童・生徒について

児童・生徒のプロフィール

生活の状況

必須

児童・生徒の学校名

必須

児童・生徒の学年・クラス

必須

児童・生徒のお名前

必須

児童・生徒のお名前(フリガナ)

必須

(全角カタカナ)

就学前情報・出身校からの情報
(1000文字以内)

必須

生活状況について

在籍学級

必須

在籍数

必須


欠席日数等

必須

日現在
欠席
遅刻
早退

クラス・日中の様子(気になる点を中心に)
(1000文字以内)

必須

学習状況について

成績等
(1000文字以内)

必須

得意教科

必須

苦手教科

必須

行動面

必須

身体の巧緻性の困難さ

必須

手指の巧緻性の困難さ

必須

書字の困難さ

必須

計算の困難さ

必須

聞くこと(会話・指示理解)の困難さ

必須

話すこと(意思伝達)の困難さ

必須

読むこと(言語・文章の理解)の困難さ

必須

推論することの困難さ

必須

学習状況についての備考
(1000文字以内)

必須

対人関係について

こだわり(物・人など)の有無

必須

コミュニケーションの困難さ

必須

対人関係についての備考
(1000文字以内)

必須

その他

部活動状況等
(1000文字以内)

必須

家族状況
(1000文字以内)

必須

諸検査結果

必須

結果 全IQ 言語性 動作性
結果 全検査 言語理解 知覚推理

ワーキングメモリー 処理速度

連携している関係機関
(1000文字以内)

必須

学校での支援状況
(1000文字以内)

必須

学校としての課題・相談したいこと
(1000文字以内)

必須

個人情報の取扱いについて

未来の風せいわ病院の個人情報保護方針に基づき、ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。

個人情報保護方針

学校生活状況報告フォームは、パソコンからご利用ください。

ページトップへ