未来の風せいわ病院 | 学校生活状況報告フォーム
こちらの報告は、当院職員より作成依頼させていただいた際に、入力をお願いしております。受診予定前のご報告につきましては、予定日3日前までをめどに作成をお願いいたします。こちらの報告では、新規受診相談は受け付けておりませんのでご了承下さい。また、新規のご相談は、ご家族様（対象が未成年の場合）から当院あてにご連絡をお願いいたしております。※必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
報告者のお名前
必須
報告者のお名前（フリガナ）
（全角カタカナ）
報告者のメールアドレス
（半角英数字）
報告者のメールアドレス（確認用）
生活の状況
児童・生徒の学校名
児童・生徒の学年・クラス
児童・生徒のお名前
児童・生徒のお名前（フリガナ）
就学前情報・出身校からの情報（1000文字以内）
在籍学級
在籍数
欠席日数等
クラス・日中の様子（気になる点を中心に）（1000文字以内）
成績等（1000文字以内）
得意教科
苦手教科
行動面
身体の巧緻性の困難さ
手指の巧緻性の困難さ
書字の困難さ
計算の困難さ
聞くこと（会話・指示理解）の困難さ
話すこと（意思伝達）の困難さ
読むこと（言語・文章の理解）の困難さ
推論することの困難さ
学習状況についての備考（1000文字以内）
こだわり（物・人など）の有無
コミュニケーションの困難さ
対人関係についての備考（1000文字以内）
部活動状況等（1000文字以内）
家族状況（1000文字以内）
諸検査結果
ワーキングメモリー 処理速度
連携している関係機関（1000文字以内）
学校での支援状況（1000文字以内）
学校としての課題・相談したいこと（1000文字以内）
個人情報の取扱いについて
未来の風せいわ病院の個人情報保護方針に基づき、ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。
学校生活状況報告フォームは、パソコンからご利用ください。