地域医療連携

学校生活状況報告フォーム

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こちらの報告は、当院職員より作成依頼させていただいた際に、入力をお願いしております。受診予定前のご報告につきましては、予定日3日前までをめどに作成をお願いいたします。こちらの報告では、新規受診相談は受け付けておりませんのでご了承下さい。また、新規のご相談は、ご家族様(対象が未成年の場合)から当院あてにご連絡をお願いいたしております。
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生活状況について

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苦手教科

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身体の巧緻性の困難さ

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手指の巧緻性の困難さ

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書字の困難さ

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計算の困難さ

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学習状況についての備考

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対人関係について

コミュニケーションの困難さ

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対人関係についての備考

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その他

部活動状況等

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家族状況

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諸検査結果

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連携している関係機関

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学校での支援状況

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学校としての課題・相談したいこと

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未来の風せいわ病院の個人情報保護方針に基づき、ご入力いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。

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学校生活状況報告フォームは、パソコンからご利用ください。

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